国家卫生健康委有关负责人日前表示，十年来，我国医药卫生体制改革持续深化，居民个人卫生支出占卫生总费用比例已降至27.7%。作为我国医疗保障制度的重要一环，商业健康保险在助力实现更好保障病有所医的目标中发挥了积极作用。

与此同时，值得注意的是，在多年来保持两位数的保费增速后，商业健康保险发展脚步逐渐放缓。数据显示，今年前7个月，健康保险累计实现原保费收入5904亿元，同比增长3.3%，较去年同期7.8%的保费增速进一步下滑。

要在接下来深入推进健康中国建设的过程中扮演更加关键的角色，商业健康保险亟待打开新的发展局面，而科技应用将成为重要突破口。

数据要“大”方能破解同质化难题

一直以来，产品同质化较为严重，是商业健康保险实现高质量发展亟待解决的突出问题之一。

“虽然近年来健康保险不断通过创新拓展承保群体范围，但面向带病体、老年人等特殊群体的产品，设计水平还处在较低阶段，与上述群体庞大的保障缺口并不相称。”有业内专家在接受《金融时报》时表示，出现以上问题，主要是保险公司可用于产品开发设计的健康数据来源较为有限，且质量参差不齐，精准定价和风险管理能力亟待提高。

上述业内人士告诉《金融时报》记者，目前，健康保险产品的数据来源主要是医院、体检机构、医药企业等渠道，此外，通过参与近两年较为火爆的“惠民保”业务，保险公司也在一定程度上拓展了医疗、健康数据来源。但是，上述大部分数据相对粗糙，标准也不统一，使用价值十分有限。在我国现行医疗体制下，公立医院等单位与保险公司合作的意愿并不强烈。

罗兰贝格管理咨询公司在其发布的《中国健康险市场发展及展望白皮书》(以下简称《白皮书》)中表示，目前，保险公司健康保险的费率厘定仍主要依赖于中国保险行业协会发布的疾病发病率表。此外，保险公司还基于过去经验及理赔数据进行产品定价，数据信息内容相对滞后且存在样本偏差，使用价值相对局限。

在此背景下，由于数据的缺失，健康保险产品风控精准度低，保险公司倾向于选择向被保人收取高保费或直接拒保来规避风险，阻碍了优质产品的开发及选购。

从业内探索实践来看，大力推进与政府相关部门的合作，仍将是保险公司拓展高质量数据来源的重点方向。例如，中国平安与重庆疾控中心针对地域性多发疾病合作建立了疾病预测与筛查两大模型。借助上述模型，政府部门可以提高疾控工作效率、降低疾病发生概率，保险公司则可以开发设计更加符合当地消费者需求的健康保险产品。此外，中国平安还与重庆永川区下辖多家基层医疗服务中心达成合作，通过落地智能辅助诊疗系统，在助力提高基层诊疗水平的同时，打通常规多发疾病数据、基层诊疗数据，为产品开发提供有效数据支撑。

此外，《白皮书》还建议，保险公司应推进与医疗信息化厂商的合作。第三方医疗信息化厂商是公立医院医疗数据合作方，熟悉医疗数据标准且拥有成熟的数据分析能力，可以成为未来保险公司数据合作的重要战略伙伴。

科技应用助力优化多环节服务

在创新产品的同时，优化服务也是推动商业健康保险高质量发展的关键所在。投保流程冗长、材料审核繁琐、保全项目复杂等方面不佳的客户体验，长期以来都是保险服务面临的难题。

以投保环节为例，在传统的核保环节，客户往往需要填写冗长的调查问卷，并参加体检。保险公司从不同渠道收集被保人信息，整个流程一般需要几天至几周，材料繁琐、审批耗时、运营效率较低。

《白皮书》认为，在代理人增员乏力、边际效应递减的情况下，相比较线下传统的人工核保流程，智能核保速度快、效率高，能够有效提升保险公司运营效率。同时，智能核保不需要填写客户个人信息，即使被拒保或延保，也不会给客户留下记录，影响客户投保其他产品，因此更易受到客户青睐。

2021年，泰康在线以知识图谱、NER(命名实体识别)等核心技术，推出了智能核保机器人2.0，通过建立覆盖804种疾病及528种手术的庞大数据库，不仅进一步扩大了非标体承保人群可能性及投保体验，还推动核保服务走进智能时代。目前，泰康约80%的健康保险核保咨询服务可通过智能机器人获得答复，累计使用超过25万人次。

保险理赔作为业务运营的重要环节，也越来越受到健康保险投保人的关注。

健康保险的理赔流程包括理赔请求、数据输入、审查、深度调查、最终批准、付款结案等主要环节。在传统的理赔作业流程中，输入、初步审查、深度调查、客户跟进、最终批准的过程都主要依靠人力完成，时间成本较高，且资料输入阶段出错率较高，会对理赔额调整模型准确度造成不利影响。

而借助人工智能、区块链等科技手段在理赔输入及数据分类、提取、验证等环节的深入应用，保险公司正在加快实现从传统理赔向智能理赔的转型。在理赔效率得到提升的同时，理赔成本大幅降低，客户满意度在此过程中得到显著提高。

《金融时报》记者日前从中国人寿寿险公司了解到，通过“特约理赔责任设定+基础医疗数据库+客户医疗明细信息”，该公司构建了较为强大的理算引擎，能够实现自动识别保险责任、自动理算保险金和自动分配金额，无需理赔人员参与处理，有效提升了理赔效能。今年上半年，理赔智能化作业超过570万件，占比约70%，为中国人寿寿险公司理赔服务提速提供了强有力的支撑。

此外，中国人寿寿险公司还大力推广社保、医院和第三方数据直联，实现客户远程智能识别、医疗信息线上流转，部分地区的客户无需申请，即可一站结算，出院秒赔。2022年上半年，理赔直付服务客户超过228万人次，赔付金额17.9亿元。