我们在北京拜访了华润凤凰医疗(1515.HK)和爱尔眼科[300015.CH],以评估国家公立医院改革带来的影响。于2017年4月8日,北京已对全数3,600家医院和医疗机构正式实施一些较重要的改革措施(分级诊疗制度、药品零加成、医师服务费等)。在这改革下,将同时有受益和受拖累的医疗企业(图2),亦有医院就改革带来的机遇和挑战作出反馈。该改革可否成功推进,将取决于多项相互冲突的政策能否协调及达成一致。我们认为,在改革完成之前,医院运营商的表现将较为落后。我们仍然看好石药集团[1093.HK]、绿叶制药[2186.HK]和中国中药[0570.HK]。

1) 分级诊疗。

传统而言,病患者较倾向到三级医院接受治疗,即使只是轻微的疾病和治疗需要。这给三级医院带来了沉重的负担,并使较低级医院(二级、一级医院和社区诊所)的利用率不足。分级诊疗改革的目的,是引导患者首先到低级医院寻求治疗,并在病情严重时才到高端医院求医。具体而言,在北京,医院收取较高的医事服务费,以取代以前低额的挂号费和诊断费,从而反映医生专业服务的价值。在高级医院,患者须就普通门诊和急诊服务支付较高费用。

在北京落实新费用的初期,成效颇为良好。根据我们与一些前线医生的沟通,三级医院门诊人数同比下降约15%;二级医院同比下降约8-10%。然而,这使分级诊疗改革面对新的挑战:许多低级医院缺乏合格的医生和齐全的药物。这导致一些病人回流到高级医院。

2) 药品零加成。

对北京医院而言,这一政策使药品销售从利润中心变为成本中心。这可能会引发医院开始与药品生产商进行二次价格谈判,特别是竞价组药品,生产商在这类药品的议价能力相对较低:相比之下,辅助性/营养性药物将受到不利影响。根据指引,创新和临床上不可缺少的药品被推荐用于标准治疗,医生将继续开出处方,因此其销售量将不受影响。此外,它们通常是属于非竞价组,所以生产商的议价能力高于医院(相对补充/营养药物,它们的平均价格下调幅度将较为温和)。因此,预期创新/高端仿制药不会因药品零加成政策受到十分负面的影响。

相比之下,这政策将使中药生产商直接受益,因为它们的药品加成幅度将继续高达25%,此外亦不占药占比。

3) 药品销售比例。

前线医生普遍认为,对于三级医院设下药占比低于30%的目标(目前为45%),将有机会导致滥用的情况。虽然,药占比的下调可通过减少使用不必要的药物来实现;另一方面也可通过上调医事服务费来实现,这可能导致过度诊断和手术量增加。因此我们认为,医保支付改革应该与药占比改革互相协调,以避免出现过度诊断和不必要的手术。

结论:医院改革的最大受益者将是医保基金和病患者,因为其资金将用于有必要的治疗,而非花费于过度治疗和上涨的药物价格。医生也将受益,因为他们对病人的价值将很容易被确认(医事服务费的高低),较有价值的医生将最终得到较吸引的薪酬方案。他们的收益将来自整个医疗产业链(包括药品生产商、分销商和医院)的损失。药品生产商主要是由于招标价下降而受损(除了一些创新药物)。分销商也将受压,但与生产商相比,所受的压力相对温和,因为它们基本上分摊了药品平均售价下降的影响,而领先的分销商将受益于“两票制”触发的行业整合。对于医院来说,在短期内,公立医院改革将使收入来源从“药品销售+政府补贴+医疗服务”改变至“更高的医疗服务收费+政府补贴”。但医疗服务收费的上调目前还没有明确的时间表。我们之前预计,该改革的完整实施将需要2-3年时间,但前线医生预期需要更长的时间。总体而言,改革虽然对医院带来短期的负面影响,但长远而言将会受益。因此我们仍然认为,在未来数年,医院运营商可能会逊色于药物生产商及分销商子行业。